广州市单位职工工伤认定申请表

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1、广州市单位职工工伤认定申请表 姓名 性 别 出生年月 年月 日 贴相片 （盖骑 缝章） 本市联 系地址 联 系 电 话 邮码 入职时间 工种 户籍所在地 受伤 时间 年 月 日星期上午 下午时 受伤 部位 身份证号码 社会保险号 抢救医院 现治疗医院 受伤或患职业病情况 （包括时间、地点、伤 病名称）及治疗经过 公章 年月 日 单位工伤确认意见 职工于年 月 日时， 在，致受伤， 是属（填工伤或非工伤）。 公章 单位经办人：联系电话：年 月 日 主管部门工伤确认意见

2、职工于年 月 日时，（星期） 在，致受伤， 是属（填工伤或非工伤）。 位: 编号06 无主管部门。 公章 I年 月 日 用人单位工伤申请须知 需要提供的资料（凡复印件加盖公章） 1、 基本资料 ① 工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。 ② 填写《广州市职工工伤认定申请表》，《职工工伤认定申请表》一份。 ③ 受伤者的身份证复印件。 ④ 送医院检查的首诊病历原件、复印件。 ⑤ 受伤时在场工友的证明及其身份证复印件。 ⑥ 医院（法医）死亡原因证明、死亡证和火化证明原件和复印件。 ⑦ 企业营业执照。企业单位委托办事人员证明。 2、 属

3、于下列情况就提供相关的证明材料： （1） 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有 效证明。 （2） 上下班途中受到机动车事故伤害的，提交：①公安交通管理等部门的责任认定 书或其他有效证明。②路线图（标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、 绘图人以及日期）。③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。 （3） 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发 生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4） 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡 的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 （5） 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规 定，提交有效证明。 （6） 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军 人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对办特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。用人单位不认定是工 伤的，由用人单位承担举证责任。