北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单_第1页
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附件1：北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单医院意见姓名性别年龄身份证号码人员类别诊断12确诊时间确诊医院曾有特殊病种费用有 无特殊病种手术手术名称手术时间确诊诊断证明： 既往史： 医生签字： 年 月 日治疗方案放化疗血友病肾透析再障服抗排异药物定 额非定额定额生效日： 年 月 日医保办意见：经办人签字： 盖章 年 月 日个人申请 本人患 疾病，申请在 医院治疗。本人签字： 年 月 日学校意见 经办人签字： 盖章 年 月 日区县医保经办机构意见批准期限自 年 月 日至 年 月 日 经办人签字： 盖章 年 月 日注：1. 一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。2. “人员类别”填写“城镇老年人、学生儿童、无业居民”。3. 医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。4. 请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。

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