中国红十字基金会小天使基金资助申请表
中国红十字基金会
小天使基金资助申请表
申请人姓名： 性别： 身份证号码： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手机：
户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 邮编：
申报日期： 年 月 日
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中国红十字基金会小天使基金办公室
地址：北京市东城区东单北大街干面胡同53号109室
邮编：100010 电话：010-65124690 010-65129597
网址：.cn
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中国红十字基金会小天使基金资助申请表
申 报 须 知
1. 小天使基金资助申请表由中国红十字基金会小天使基金办公室印制并负责
解释；
2. 小天使基金资助对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困白血病儿童；
3. 申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和
完整性；
4. 申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后报省级
红十字会审核，由省级红十字会统一上报小天使基金办公室，中国红十字基金会（简称中国红基会）不直接受理个人提交资助申请；
5. 小天使基金办公室负责申请人申请资料终审，合格资料存档待评审，不合格
资料退回省级红十字会，由省级红十字会通知申请人重新办理或补齐资料后再申报；
6. 本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回；
7. 通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红基会和申请人户籍所
在地省级红十字会网站上公示，请申请人注意查询；
8. 批准资助的患儿，中国红基会将通过省级红十字会寄发书面《资助告知书》，
申请人必须按《资助告知书》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续后才能获得资助；
9. 小天使基金资助为一次性资助（定向捐助的除外），同一申请人获得一次资
助后，小天使基金办公室将不再接受重复申请；
10. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，小天使基金将不
予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；
11. 获得资助的申请人监护人有责任和义务为各级红十字会和小天使基金办公
室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
申请人监护人签名：
年 月 日
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申请人医疗情况简述
申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料
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